Nombre:		C.I.
Especialidad:
Teléfonos:	Consultorio:	Celular:
	Fax::	Busca Persona:
Intervención Quirúrgica:
	Solicitado el:
	Tiempo: 1/2 hora 1 hora 2 horas 3 horas 4 horas 5 horas 6 horas
	Ambulatorio	Hospitalización
	Días de hospitalización
Honorarios:	Bs. Cirujano principal
	Bs. Primer Ayudante %
	Bs. Segundo Ayudante %
	Bs. Otro:
	Bs. Anestesiólogo %
	Tipo::
Equipos Especiales:	Laser	Bs.
	Lipoescultor	Bs.
	Prótesis M.	Bs.
	Mat. Especial	Bs.
	Inst. Especial	Bs.
	Video Endoscopia	Bsd.
	Microscopio	Bsd.
	Artroscopia	Bsd.
	Radiología (placa de localización)	Bsd.
	Laparoscopia	Bsd.
	Torniquete	Bsd.
	Arco en C	Bsd.
	Consulta	Bsd.
	Laboratorio	Bsd.
	Evaluación cardiovascular	Bsd.
	Ecosonograma	Bd.
	Otros
Anatomía Patológica:	Extemporánea (pieza)
		Bs.
	Definitiva (pieza)
		Bs.
Datos del Paciente:
Datos personales:	Nombre:	C.I.
	Edad Años	Sexo: F M
	Teléfonos:
Tipo de pago	Particular
	Tarjeta de Crédito Cheque Efectivo
	Seguro
	Compañía	N de Póliza:
	Titular Beneficiario
Modalidad de pago a médicos	45 Días 3 Días
Observaciones:
	Fecha y hora tentativa de la intervención:
	Fecha:	Hora: AM PM