DATOS PARA EL PRESUPUESTO

Nombre:

C.I.
Especialidad:

Teléfonos:

Consultorio: Celular:

Fax:: Busca Persona:
Intervención Quirúrgica:
Solicitado el:
Tiempo:

  Ambulatorio Hospitalización
Días de hospitalización
Honorarios: Bs. Cirujano principal
  Bs. Primer Ayudante %
  Bs. Segundo Ayudante %
  Bs. Otro:
  Bs. Anestesiólogo %
  Tipo::  
Equipos Especiales:

Laser

Bs.

  Lipoescultor Bs.
  Prótesis M. Bs.
  Mat. Especial Bs.
  Inst. Especial Bs.
  Video Endoscopia Bsd.
  Microscopio Bsd.
  Artroscopia Bsd.
 

Radiología

(placa de localización)

Bsd.
  Laparoscopia Bsd.
  Torniquete Bsd.
  Arco en C Bsd.
  Consulta Bsd.
  Laboratorio Bsd.
  Evaluación cardiovascular Bsd.
  Ecosonograma Bd.
  Otros
Anatomía Patológica: Extemporánea (pieza)
    Bs.
  Definitiva (pieza)
    Bs.
Datos del Paciente:
Datos personales:

Nombre:

C.I.

Edad Años

Sexo: F M
  Teléfonos:
Tipo de pago Particular
  Tarjeta de Crédito Cheque Efectivo
  Seguro
  Compañía N de Póliza:
  Titular Beneficiario
Modalidad de pago a médicos 45 Días 3 Días
Observaciones:
  Fecha y hora tentativa de la intervención:
  Fecha: Hora: AM PM